Inscription

  1. Remplir le formulaire ci-dessous.
  2. Fournir les documents demandés à un membre du bureau (si impossibilité de les insérer).
  • Copie de votre dernier niveau obtenu.
  • Numéro de votre licence si vous êtes déjà inscrit auprès de la FFESSM.
  • Copie de votre dernier certificat médical (obligatoire):
    daté de moins d’un an et attestant de la non contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine.

Nous rappelons qu’un contrôle dentaire est recommandé au début de chaque saison.

  • Chèque à l’ordre de l’ACS PLONGEE
  • Virement bancaire (merci de nous demander les références)
  • Chèques Pack’Loisir (Collège) ou Pass’Région (15-25 ans)

Tarifs Enfant (2018/19)

Comité/Encadrant   50 Euros
Moins de 12 ans Cours, fosses, matériel 100 Euros
12 ans et + Cours, fosses, matériel 140 Euros
Sorties uniquement Fosses, matériel 75 Euros
Les cotisations sont réduites de 20€ par membre à partir du 3ème d’un même foyer fiscal.

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Civilité

Personne à contacter en cas de besoin

Personne 1
Civilité
Personne 2 (facultatif)
Civilité

Activité / Inscription

Activité / Inscription

Niveau de plongée actuel
Formation demandée

Assurances complémentaires (facultative)

Article L321-4 du CODE DU SPORT, Les associations et les fédérations sportives sont tenues d'informer leurs adhérents de l'intérêt que présente la souscription d'un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels leur pratique sportive peut les exposer.
(1) Tous les licenciés de la FFESSM bénéficient du contrat d’assurance en responsabilité civile et en assistance juridique contracté par la FFESSM, dans le monde entier quelque soit le lieu de pratique
Télécharger le résumé des garanties du contrat fédéral entre la FFESSM et les assurances AXA

Adhésion magazine (facultative)

Abonnement à la revue fédérale bimestrielle SUBAQUA
6 numéros : 26,00€ - 12 numéros : 49,00€
(tarifs pour un abonnement lié à la licence)

Certificat médical d'Absence de Contre-Indication à la pratique (CACI)

Médecins diplômés de médecine subaquatique Médecins fédéraux Médecins du sport Tout médecin inscrit à l’ordre ou médecin du Service de Santé des Armées
Pratiquant-14 ans OUI OUI OUI OUI
Pratiquant 14 ans et plus OUI OUI OUI OUI
Le médecin a à sa disposition un certificat médical de référence. Plus d'informations sur le CACI ici
Le club conseille aux membres et licenciés de privilégier, chaque fois que possible, le recours à un médecin fédéral et ce même dans les cas où le certificat de non contre-indication peut être délivré par tout médecin. Retrouvez la liste des médecins fédéraux
Etes-vous allergique à l'aspirine:

Autorisation Parentale - saison 2018-2019

Je soussigné(e)
autorise à pratiquer les activités ci dessous au sein du club palmybulles en toute connaissance des risques encourus. De plus j'accepte que les responsables du club ou les moniteurs autorisent, en mon nom, une prise en charge médicalisée vers un service approprié en cas de besoin.
Séance de plongée en piscine
Séance de plongée à la fosse de Claix
(profondeur 6 métres)
Séance de plongée à la fosse de Meyzieu
(profondeur 20 métres)
Transport entre la piscine de Seyssinet Pariset & la fosse de Meyzieu
Fait à
le

Diplômes et certifications

Autorisation de publication de photographie sur le site web Palmybulles et ACS Plongée:

Si vous ne souhaitez pas autoriser les club Palmybulles et ACSPlongée à prendre, afficher et diffuser, des photographies représentant vous et/ou votre enfant dans un lieu public ou privé, notamment par l’intermédiaire des sites Internet des clubs (http://palmybulles.fr) et (www.acsplongee.fr), merci de cocher la case ci-dessous :

Attestation d'Adhésion

Le club peut vous fournir une attestation d’adhésion à remettre à votre comité d’entreprise pour bénéficier de subvention. Souhaitez-vous obtenir cette attestation : (choix obligatoire)

Commentaire

Fait à
le

Tarifs Adulte (2018/19)

  Cotisation*** Licence Formation* Total
Plongée 90 Euros 39,70 Euros 129,70 Euros
Niveau 1 90 Euros 39,70 Euros 25 Euros 154,70 Euros
Niveau 2 ou 3 90 Euros 39,70 Euros 120 Euros 249,70 Euros
Apnée** 60 Euros 39,70 Euros   99,70 Euros

* Acompte sur les 3 week-ends techniques prévus – (coût total = 600 à 800€ selon les sorties (mer ou lac))
** incluse si adhésion « plongée »

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*** Pour les membres de la même famille et ayant le même domicile:
10 Euros de réduction sur la cotisation pour la seconde personne.
20 Euros de réduction sur la cotisation pour toute personne complémentaire.

Civilité

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Personne 1
Civilité
Personne 2 (facultatif)
Civilité

Niveau de plongée actuel

Adulte
Spécialités

Activité / Inscription

Activité
Formation demandée

Assurances complémentaires (facultative)

Article L321-4 du CODE DU SPORT, Les associations et les fédérations sportives sont tenues d'informer leurs adhérents de l'intérêt que présente la souscription d'un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels leur pratique sportive peut les exposer.
(1) Tous les licenciés de la FFESSM bénéficient du contrat d’assurance en responsabilité civile et en assistance juridique contracté par la FFESSM, dans le monde entier quelque soit le lieu de pratique
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Abonnement à la revue fédérale bimestrielle SUBAQUA
6 numéros : 26,00€ - 12 numéros : 49,00€
(tarifs pour un abonnement lié à la licence)

Certificat médical d'Absence de Contre-Indication à la pratique (CACI)

Médecins diplômés de médecine subaquatique Médecins fédéraux Médecins du sport Tout médecin inscrit à l’ordre ou médecin du Service de Santé des Armées
Pratiquant-14 ans OUI OUI OUI OUI
Pratiquant 14 ans et plus OUI OUI OUI OUI
Le médecin a à sa disposition un certificat médical de référence. Plus d'informations sur le CACI ici
Le club conseille aux membres et licenciés de privilégier, chaque fois que possible, le recours à un médecin fédéral et ce même dans les cas où le certificat de non contre-indication peut être délivré par tout médecin. Retrouvez la liste des médecins fédéraux
Etes-vous allergique à l'aspirine:

Diplômes et certifications (inutile si déjà fournis la saison précédente, sauf changements)

Autorisation de publication de photographie sur le site web Palmybulles et ACS Plongée:

Si vous ne souhaitez pas autoriser les club Palmybulles et ACSPlongée à prendre, afficher et diffuser, des photographies représentant vous et/ou votre enfant dans un lieu public ou privé, notamment par l’intermédiaire des sites Internet des clubs (http://palmybulles.fr) et (www.acsplongee.fr), merci de cocher la case ci-dessous :

Attestation d'Adhésion

Le club peut vous fournir une attestation d’adhésion à remettre à votre comité d’entreprise pour bénéficier de subvention. Souhaitez-vous obtenir cette attestation : (choix obligatoire)

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le